Om een geldige inschrijving te versturen dient u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. De velden aangeduid met (*) zijn verplicht in te vullen, bij online inschrijven vragen wij ook steeds een email adres waar wij u kunnen bereiken.

Gegevens piloot

Naam - Voornaam (*)

Schuilnaam

Straat - Nummer (*)

Postcode - Stad (*)

Email

Telefoon (*)

Geboortedatum (*)

Rijbewijsnummer (*)

Club / Renstal (*)

Type-Vergunning

Vergunning (*)

Gegevens copiloot

Naam - Voornaam

Schuilnaam

Straat - Nummer

Postcode - Stad

Email

Telefoon

Geboortedatum

Rijbewijsnummer

Club / Renstal

Type-Vergunning

Vergunning

Gegevens voertuig

Merk - Type (*)

Cylinder-inhoud

Chassisnummer

Divisie (*)

Klasse (*)

Pre-keuringsboekje (nummer)

Algemeen

Palmares









Gelieve een geldig e-mail adres (piloot / copiloot / teamlid) op te geven waar u door ons kan worden gecontacteerd (*)


Versturen